会員登録 Membership Registration Form

  お名前 *
Name		 姓      名  
  フリガナ * セイ    メイ
  郵便番号 *
Postalcode		 〒   -   郵便番号検索
  住所 *
Address


市区町村名 (例：千代田区神田神保町)


番地・ビル名 (例：1-3-5)
住所は2つに分けてご記入ください。マンション名は必ず記入してください。
  電話番号 *
Phone number		  -   - 
  FAX  -   - 
  E-mail *
  E-mail（確認用） *
E-mail(Confirmation)
    確認のため2度入力してください。携帯のメールアドレスをご利用の方は、当店からのメールが受信できないケースが多いようですので、メールが受信できるよう「＠www.minnano-kusuriya3.md」のドメイン指定をお願いいたします。Google、Yahoo等のフリーメールをご利用の方は、迷惑メールホルダーへ振り分けられる事があるようですので、そちらのご確認もお願い致します。
  パスワード *
Password
8文字以上でアルファベットと数字を含む文字
  パスワード（確認用） *
Password
(Confirmation)
  メッセージ
Comments
 
  ご利用規約
Terms and condition
  会員ご利用規約に同意 *
I agree Terms and Condition stated above.